首页 -> 2004年第6期
好医生
作者：Ｔｒａｃｙ Ｋｉｄｄｅｒ
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六
几天后我们飞往莫斯科，中途在巴黎停留十八小时，这样法默可以参加他女儿的第二个生日晚会。他买了短效安眠药帮助我们度过旅途的飞行，这些药却使我对巴黎的记忆如堕雾中。在M区的一个小公寓里，法默穿着他的黑色西服，把女儿紧搂在胸前，与她一起摇来晃去，多一圈少一圈地跳着华尔兹。小女孩稚嫩的脸蛋上，一对深色眼睛把天花板某个地方兴奋而认真地看着。然后，法默坐在沙发上看着她玩玩具。他的妻子，高挑文静——也许真是C村最美丽的女人，事实上她的确是——在厨房里问他什么时候去莫斯科。
“明天早上。”法默回答。
厨房里传来什么东西掉在地上的声音，接着是深深一声叹息。
法默为了这次停留而错过了在莫斯科的第一场会议，他说他为此感到愧疚。我看他正用双肘抱紧自己的膝盖，双手捂住嘴，就像海地人说的，正在使自己缩身。尽管往事如烟，我眼下仍然记得，仍然记得当时这一切，因为这是我第一次看到他手足无措。
七
世界上大约三分之一的人体内都有结核病菌，但这些病菌是惰性的，只在百分之十的感染者体内繁殖成对肺和骨头具有侵蚀性的病毒。然而，这样患病的机率将因为营养不良或携带HIV病毒而大大增加。那些住在拥挤农舍和监狱里的人，那些无家可归而被收容的人，有最大可能吸入活性结核病毒，从而扩大活性病毒的散播和导致抗药性产生。一个携带活性病毒的人如果只是接受一种抗结核药的治疗，或者只是短期地接受多种药物治疗，可以成为病毒快速变异和进化的温床。药物起到了选择性压力的作用。宿主感染上这种免疫性的新病毒而病重，咳嗽将病毒传递给周围的人。这类情况在海地这样赤贫的地区倒是极为罕见，因为那里的大多数人不接触药品，却经常出现在贫富混杂的地方，比如纽约、秘鲁以及解体后的苏联。
迫使法默前往莫斯科的，是法默的一位旧友，一个牧师，五年前死于抗药性肺结核。他多半是在卡拉贝罗—利马附近的一个贫民窟里感染上的。法默和他的同事，哈佛医学院的医生，同时是“健康伙伴”的执行主任吉姆，一起去了那个破烂的小镇，果不其然，他们发现了一种多抗药性的结核病毒（MDR）。
他们在卡拉贝罗发现的大约五十个病人都很年轻而且穷困，大多数人的肺都严重损伤。“健康伙伴”已经在那里建起了一个诊所，并派驻了一名很好的医生，但是事情依然很难。由于工作人员害怕吸入有抗药性的微生物，法默和吉姆不得不亲自给病人喂食，以增强他们的免疫功能。他们需要为每一个病人安排结核病毒化验，以便知道给每个人合适的抗生素。由于大多数病人对五种疗效最好的抗生素都有抗药性，他们只好给这些人用“第二线抗生素”。简单地说，这类药疗效微弱，伴有两年内强烈的副作用，因此他们必须为这个破败小镇建立起一流的高效保健系统，以保证药物的管理和稳定病人的情绪。更重要的是，这类药很少被采用，极为昂贵，法默和吉姆不知道上哪去能弄到足够的钱来买药。他们根本不期望秘鲁医药部门的帮助，那里刚刚建成一流的结核病防治项目，不欢迎人们在项目里找出毛病。他们也无法从世界卫生组织获得支持，因为对方已明确表示，像他们这样的行动对于贫穷地区来说过于浪费。
世界卫生组织为全世界的结核病防治建立了一个称为“直接监控短期疗程”（DOTS）的项目。DOTS确保病人在六到八个月里有规律地定量服用便宜且高效的第一线抗生素，并且在许多地方行之有效。法默多年来在海地也曾用这样的方法，甚至在它拥有这个名称之前。它确实很便宜，所有贫困国家都可以负担得起，于是决策者似乎认为已有足够的证据支持这样的做法，尽管第一线抗生素的抗药性问题已经在某些地方浮出水面。正如一位国际健康问题专家后来说：“主流路线就是如此，‘我们已经找到了治疗结核病的途径，那就是DOTS，而且已经够贵的了，如果我们还想进一步治愈MDR结核病，那将是二十倍于此的费用。’他们这么说时不曾想到下一步——如果只消灭掉显性病毒，而让隐性病毒大量繁殖，你的麻烦就大了。”
法默和吉姆有一些盟友，最具权威的是霍华德·海尔第，前任哈佛公众健康学院院长。他不无悬虑地远远关注着他们在秘鲁的项目，曾几何时，好奇地想知道他们是从哪里找到钱来购买第二线抗生素。一天，传染病协会和妇女医院的主席在走廊里拦住他：“你的朋友法默和吉姆给我惹下了麻烦，欠了我们医院九万两千美金。”海尔第调查了此事。“他们会在去秘鲁之前来到药房逗留，把药品塞进他们的行李箱，并且与所有的人甜言蜜语，以便他们带药离开时无人阻挡。这当然已经足够了。”回首往事，海尔第很开心地说，“这就是他们罗宾汉的那一套。”
事实上，他们只是先借后买，作为他们所有治疗项目的主要捐资者，汤姆·怀特很快开出支票付清了所有账单。
从C村到卡拉贝罗来回需要二十二个小时，法默在三年间往返五十来次。吉姆也一样频繁地前往卡拉贝罗，“秘鲁差点要了我们的命。”法默后来这样说——这差不多是真的，他回来时感染了A型肝炎，而且很长一段时间里被他掉以轻心。但是治疗项目的结果很好，让霍华德惊异万分。他立刻组织了全球性结核病专家的集会，也邀来一些决策者。法默和吉姆在会上展示了他们的数据结果，使会上的气氛骤然升温，两个离经叛道的临床大夫居然带来让在场许多人尴尬和震惊的消息。但他们有可靠的数据，大多数与会者毕竟是科学家，最终接受了他们的数据。
八
“保罗和吉姆推动世界来接受抗药性结核病毒是一个有待解决的问题。”海尔第这样回忆。这不是个小问题，他相信。“每年至少有两百万人死于结核病，是成人传染病死亡率中最高的。除非建立一个庞大高效的组织，否则当病人因抗药性死去，就远不止两百万了，这个数字将可能以级数递增。”
许多会议和争论接踵而至，但那以后，一个治疗MDR结核病的总体战略正式产生，并被世界卫生组织认可——这是一个与法默和吉姆所做的类似的方法。它甚至有了个名称DOTS＋。在海尔第及更多人后来的帮助下，吉姆努力使第二线抗生素的价格降低（今天，它们的价格降到当年法默和吉姆在卡拉贝罗开始使用时的百分之十）。但是，即便如此，秘鲁每年仍不得不从可怜的财政里支出一百万美金的药费，算是对“健康伙伴”的捐赠。法默向索罗斯基金会的开放社会研究所寻求帮助。他们拒绝了他，但是寄给他一份说明材料，说他们理解法默和吉姆这些工作的重要性，因为他们在俄罗斯也有类似的项目。法默听说过俄罗斯的结核病：在苏联解体后，许多局部战争、偷盗和受国际贷方欺骗、利用的经济结构调整，导致了病情失控。问题不仅仅是传染病，更是抗药性传染病所面临的：崩溃的健康系统导致无数治疗的中断，上升的犯罪率导致超载的监狱负荷。法默知道索罗斯已经投资1.25亿美金启动了在俄罗斯的结核病控制项目，但是在读到这封信之前他并不知其详。开放社会研究所将采用DOTS方法，他们相信DOTS能有效治愈那些没有抗药性的患者，而那些无法治愈的人也可以少一些痛苦地等待生命的结束。
法默感到惊骇，在海尔第的鼓动下，他写了一封两页的信给开放社会研究所，解释这个项目必将失败的原因。
他径直走进索罗斯的办公室。听完他的解释，索罗斯当着他的面，在电话里斥问项目负责人戈德法布，然后请法默去协助纠正项目。法默犹豫了，海尔第更需要他，但他最根本的信念是，“你不能就这么让一个穷人死去”，而此时他看到了一个可以让这个信条获得更大实践空间的机会。“请原谅我这么说，”吉姆后来回忆时补充：“结核病惟一的好处在于它由空气传播。”它虽然主要是穷人的病，但别的人也完全可能感染，只要呼吸就有可能。富裕的社会阶层需要注意到这种难愈之症的威胁，注意这种可怕但真实的抗药性病毒的扩散。至少可信的是，富裕国家的人们要想保命，首先就得像“健康伙伴”在卡拉贝罗和C村所做的那样，给予别人更大程度的关怀。